Pacjenci, zgłaszając się do specjalisty, zazwyczaj pytają: "co się ze
mną dzieje?". Odpowiedź jest często bardzo trudna, gdy dolegliwości dotyczą
ciała, ale jeszcze trudniej odpowiedzieć na to pytanie, gdy mamy do czynienia
z dolegliwościami ludzkiej psychiki.
Pierwszy problem polega na różnicy pomiędzy językiem potocznym a specjalistycznym.
Innym językiem posługuje się pacjent, a innym psychiatra, jeszcze innym psychoanalityk,
a jeszcze innym psychoterapeuta pracujący inną niż psychoanaliza metodą. Do
tego gąszczu różnych nazw i pomieszania języków, w którym świadomość pacjenta
wychwytuje tylko niewiele mówiące określenia (jak zaburzenia lękowe, hipochondria,
nerwica, lęk wolnopłynący, anoreksja, bulimia, depresja sezonowa itd.), dołącza
się problem wyboru pomiędzy psychologiem, psychiatrą, psychoterapeutą. Każdy
z nich ma swe metody pracy. Psychiatrzy zwykle stosują farmakoterapię, a psycholodzy
i psychoterapeuci - psychoterapię.
Dlatego ważne jest uporządkowanie kilku spraw. Przy diagnozie różnego typu
problemów osób zgłaszających się do Poradni Zdrowia Psychicznego, używa się
obecnie europejskiego systemu diagnozy nozologicznej - klasyfikacji ICD-10.
Jest to skrót od angielskiej nazwy International Classification of Diseases,
tłumaczonej jako: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów
Zdrowotnych. W klasyfikacji ICD-10 zaburzenia nerwicowe są definiowane jako
"zaburzenia psychiczne, bez podłoża organicznego. Przy zaburzeniach tego
rodzaju pacjent nie ma trudności z rozróżnieniem między subiektywnymi doświadczeniami
choroby a realnością zewnętrzną, nie ma też problemów z oceną realności. Zachowanie,
wskazujące na silne zaburzenia nerwicowe, pozostaje w granicach akceptowanych
społecznie. Zachowania nieakceptowane społecznie mogą się ujawnić w stanach
dysocjacji" (za: Wikipedia; por. Klasyfikacja zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD 10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne
(2000), S.Pużyński, J. Wciórka (red.), Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius").
Zwykle pacjenci, trafiając do lekarza z zaburzeniami nerwicowymi, tak opisują
swoje odczucia: "To koszmar, czuje jakby nagle lęk na mnie napadał. Równocześnie
drżenie rąk, uczucie duszenia się, tak jakbym miała za chwilkę zemdleć. Do tego
zawroty i bóle głowy, zachwiania równowagi. Czuję jakbym za chwile miała umrzeć
ze strachu". Lekarz o innej specjalizacji niż psychiatra w takich wypadkach
może zazwyczaj tylko stwierdzić, iż organizm pacjenta jest zdrowy i nie zdradza
żadnych podstaw dolegliwości, na które pacjent się skarżył. Trzeba też pamiętać,
iż u osoby cierpiącej na zaburzenia nerwicowe, nie dochodzi do zakłócenia oceny
realności, ani trudności w rozróżnieniu między subiektywnymi doświadczeniami
choroby a realnością zewnętrzną. Dolegliwości takie pacjenci opisują następująco:
"Ciągle wydaje mi się, że jestem na coś chora. Raz że mam raka, innym razem,
że się czymś zaraziłam. Wiem, że to mało prawdopodobne, ale myślenie o tym jest
silniejsze ode mnie". Ta pani nie miała wątpliwości, że jej atak lęku nie
ma podstaw w rzeczywistym zagrożeniu utratą życia, ale stopień dokuczliwości
tych objawów nie pozwalał jej swobodnie i normalnie funkcjonować. Często również
lęk pacjentów (określanych mianem nerwicowych) budzi poczucie ciągłego zagrożenia
wypadkiem swoim, bądź osób bliskich: "Jak schodzę ze schodów, to ciągle
myślę o tym, że sobie wybije zęby. Boje się też, że mojej żonie i córce stanie
się coś, kiedy zostawiam je same w domu. Nie wiem czemu mnie to tak męczy. Od
kilku lat nie daje mi to spokoju".
Do zaburzeń nerwicowych ICD-10 zalicza się:
zaburzenia lękowe, w tym zaburzenia w postaci fobii,
Innymi zaburzeniami, stanowiącymi częstą przyczynę zgłoszeń do psychoterapeuty,
psychologa i psychiatry są:
zaburzenia nastroju (afektywne), m. in. epizod depresyjny, zaburzenie afektywne
dwubiegunowe, zaburzenia depresyjne nawracające
oraz zaburzenia odżywiania się, m. in. jadłowstręt psychiczny (anorexia
nervosa) i żarłoczność psychiczna (bulimia nervosa).
By odpowiedzieć na pytanie "co się ze mną dzieje?", użyjmy języka
ICD-10. Odpowiedź nie wydaje się wtedy trudna. Istnieją sprecyzowane wskazówki,
do których można się odwołać, by postawić właściwą diagnozę. Korzyścią takiej
diagnozy jest przede wszystkim świadomość, że nie tylko ja zmagam się z podobnymi
problemami. Są ludzie, którzy również cierpią na coś, co inni uważają za dziwaczne
czy niewłaściwe, a pomimo różnych diagnoz, wykluczających choroby ciała, jest
jakieś rzeczywiste źródło przeżywanego przeze mnie cierpienia, które można nazwać.
Diagnoza jako pierwszy i podstawowy krok leczenia pomaga łagodzić niektóre objawy
w toku terapii i - jeśli to konieczne - dobrać lek, który może być pomocny.
Prócz tych zalet trzeba wymienić też i wady. Sytuacja, w której jedną, ogólną
nazwę (jak na przykład nerwica), zastępuje się inną precyzyjniejszą nazwą (jak
choćby agorafobia), w żaden sposób nie może przynieść pacjentowi ulgi. Pacjenci
nie pytają "co się ze mną dzieje?", po to aby uzyskać uczoną odpowiedź
specjalisty, składają się z niezrozumiałych w większości słów, ale po to aby
uzyskać pomoc. Często bywa i tak, że osoby z zaburzeniami psychicznymi mają
nadzieje na skuteczne i proste wyeliminowanie objawów, na "chirurgiczne"
wycięcie problemu. Często próbują realizować tę wizję leczenia, prosząc o środki
farmakologiczne. Jednak leczenie farmakologiczne w wypadku zaburzeń nerwicowych
niestety nie wystarcza do usunięcia przyczyn zaburzeń. W przypadku większości
zaburzeń nerwicowych najskuteczniejszym leczeniem jest psychoterapia.
Przeanalizujmy w tym kontekście dwa modele leczenia pacjentki cierpiącej na
jedną z postaci zaburzeń lękowych - na agorafobię. ICD-10 wyróżnia następujące
wskazówki diagnostyczne konieczne do rozpoznania agorafobii:
a) objawy psychiczne i wegetatywne muszą być pierwotnym, a nie wtórnym przejawem
lęku - w stosunku do takich objawów, jak urojenia czy myśli natrętne;
b) lęk musi być ograniczony (lub występować głównie) do co najmniej dwóch
z następujących sytuacji: tłum, miejsca publiczne, oddalanie się od domu i
podróżowanie samemu;
c) unikanie sytuacji fobicznej musi być bardzo wyraźne (Klasyfikacja zaburzeń
psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD 10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne
(2000), S.Pużyński, J. Wciórka (red.), Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne
"Vesalius" s. 120).
Pierwszy z modeli leczenia agorafobii dla uproszczenia nazwę modelem psychoterapeutycznym,
drugi modelem "chirurgicznym". W skład pierwszego wchodzą różne nurty
tzw. terapii wglądowych. W skład drugiego wszystkie propozycje (m. in. szkół
psychoterapeutycznych nastawionych na wyeliminowania objawów jak np. szkoły behawioralnej), obiecujące
wyeliminowanie objawów bez zastanawiania się nad ich przyczyną. W modelu psychoterapeutycznym,
po przeprowadzaniu konsultacji terapeuta, zacznie analizować to, co pacjentka
mówi na sesjach. Spróbuje - przede wszystkim - wspólnie z pacjentką odpowiedzieć
na różne pytania, których pacjentka do tej pory sobie nie zadawała, na które
nie potrafiła znaleźć odpowiedzi. W toku terapii pacjentka może się dowiedzieć,
czemu agorafobia pojawiła się właśnie teraz, i co to zmienia w życiu pacjentki.
Może się na przykład okazać, iż lęk przed wychodzeniem z domu wzmaga się za
każdym razem, kiedy mąż ma wyjechać na delegację. Daje to możliwość dalszego
poszerzania świadomości pacjentki. Odpowiedzi na kolejne pytania, nieco
upraszczając dla lepszego zobrazowania mechanizmu działania tak pojmowanej terapii,
wypierają ze świadomości lęk, którego przyczyny nie można było wcześniej
ustalić. Im więcej pacjentka wie o tym, czego do tej pory sobie nie uświadamiała,
tym mniej jest przestrzeni dla lęku. Może uda się ustalić dlaczego lęk wzmaga
się właśnie przed wyjazdami męża na delegację, uniemożliwiając samodzielność
pacjentki. Może okaże się, że pacjentka bardzo boi się, że mąż zostawi ją tak,
jak ojciec gdy miała 5 lat. Wie, że do obowiązków męża należą służbowe wyjazdy,
ale nieświadomie bardzo się boi, że znowu zostanie opuszczona przez ważną dla
niej osobę. Pogodzenie tych dwóch stanów - tego co dobre dla kochanego męża
(świadome) oraz lęku przed tym, że mąż ją opuści jak wcześniej ojciec (nieświadome)
- wywołuje strach przed wychodzeniem z domu, ograniczający pacjentkę, przez
co i mąż ogranicza wyjazdy i rezygnuje z rozwoju swej kariery. Pacjentka ma
wyrzuty sumienia. Zaczyna podejrzewać, że z tego powodu mąż poszuka sobie innej
partnerki i zostawi ją. Uświadomienie sobie swych obaw stanowi tutaj pierwszy
krok do przepracowania ich w bezpiecznej relacji z neutralną osobą terapeuty.
Mogą pojawić się kolejne pytania: "Dlaczego pacjentka uważa, że nie poradziłaby
sobie ze swoimi obawami o wierność męża w inny, bardziej dojrzały sposób? Czemu
ma ona tak niskie mniemanie o sobie, iż przypuszcza, że mąż mógłby chcieć znaleźć
inną towarzyszkę życia? Dlaczego pozwala, by lęk pozbawiał ją radości z życia,
a męża możliwości rozwoju? Czy, jeśli mąż pozostanie z nią w domu mimo, iż musi
wypełniać obowiązki służbowe, to umocni to jej małżeństwo, czy wręcz przeciwnie,
sprawi, iż będzie się czuł w nim jak w więzieniu?" To tylko kilka z pytań,
które mogą się pojawić w trakcie psychoterapii. Bezpieczna atmosfera i życzliwa,
wstrzymująca się od ocen postawa terapeuty, pozwala na usunięcie lęków, które
mają źródło w różnych, trudnych dla nas sytuacjach. Terapia sprzyja dojrzalszemu
sposobowi funkcjonowania, eliminuje strach, wpływając na poprawę samopoczucia.
Pomaga rozpoznać objawy, a przez to usuwa ich skutek.
Rozważmy jeszcze drugą alternatywę, w której lęk usuwany jest "chirurgicznie",
bez próby zrozumienia. Zakłada się tu, że dysponujemy jakimś cudownym środkiem
usuwającym strach całkowicie, co przynajmniej w obecnym stanie wiedzy jest nader
wątpliwe. W opisywanej sytuacji pacjentka być może rzeczywiście przestaje się
bać wychodzenia z domu, ale przy tym wyłącza swe emocje na tyle, że nie czuje
nie tylko lęku o siebie i męża, ale i wielu innych przyjemnych stanów emocjonalnych.
Po okresie takiego "spokoju" lęki jednak zwykle wracają w innej postaci
i znowu trzeba je jakoś tłumić.
Dlatego diagnoza psychoterapeuty pracującego w nurcie tak zwanej "psychoterapii
wglądowej" dotyczy przede wszystkim tego, czy zgłaszająca się na terapię
osoba jest ciekawa samej siebie, czy ma możliwości zastanawiania się nad sobą
i przyswajania uzyskanej wiedzy. Tylko w takiej sytuacji terapeuta jest w stanie
pomóc pacjentowi. Odpowiedź na pytanie "co się ze mną dzieje?" można
dać dopiero w trakcie terapii, kiedy uda się to ustalić wspólnymi siłami pacjenta
i terapeuty.
Dominik Gawęda
Strona
internetowa została współfinansowana przez Unię Europejską z Europejskiego
Funduszu Społecznego oraz budżet państwa w ramach Zintegrowanego Programu
Operacyjnego Rozwoju Regionalnego
Strona
internetowa została współfinansowana przez Unię Europejską z Europejskiego
Funduszu Społecznego oraz budżet państwa w ramach Zintegrowanego Programu
Operacyjnego Rozwoju Regionalnego